Dossier médical

Mon dossier médical : Accès et copie

Qui peut demander l’accès au dossier médical?

Chaque patient peut demander à accéder à son dossier médical auprès d’un établissement médical de santé ou auprès d’un praticien ou professionnel de santé. Le titulaire de l’autorité parentale pour un patient mineur, ou un tuteur pour les personnes placées sous tutelle, ou dans certaines hypothèses un ayant droit (exemple ayants-droit d’une personne décédée), peuvent également demander l’accès au dossier de soin.

Obtenir copie du dossier médical ?

Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, tout patient a la possibilité d’obtenir copie de son dossier médical.

Vous devez rédiger un courrier recommandé précis et joindre la photocopie de votre carte d’identité.

En cas de difficultés, Maître MORGANTE avocat sur Nîmes, peut vous aider dans cette démarche afin d’obtenir un compte rendu d’hospitalisation, d’examens, de consultations.

Vous pouvez également obtenir les informations concernant une personne décédée.

Délais pour avoir le dossier médical ? Quelles sont les modalités de communication et de Transmission du dossier ? Quelle est la durée de conservation ?

Je souhaite obtenir communication de l’ensemble des informations du dossier, combien de temps faut-il compter ?

Le dossier doit être communiqué dans un délai de 8 (huit) jours ou deux mois lorsque les informations médicales sont anciennes (plus de cinq ans) à compter de la date de réception de la demande.

Vous pouvez également faire une consultation du dossier sur place (consultation sur place).

Accéder à votre dossier pourrait vous permettre de connaître les causes d’un préjudice, causes de la mort, ou défendre la mémoire du défunt au Chu.

La demande écrite est nécessaire et doit être envoyée en recommandé avec accusé de réception au Centre hospitalier ou aux établissements de santé compétents. Vous pouvez faire la demande Directement ou par l intermédiaire de votre mandataire ou avocat.

Vous pouvez mandater expressément votre avocat qui se chargera d’accéder à votre dossier de santé et pour recueillir auprès du professionnel de santé les éléments qui intéressent la procédure. En cas de difficultés, votre avocat peut également saisir la CADA (commission d’accès aux documents administratifs) http://www.cada.fr  

En cas de refus, votre avocat saisira la juridiction compétente de l’ordre judiciaire contre le service public hospitalier ou le médecin ou une clinique.

Quel est le contenu du dossier médical ?

Les dossiers médicaux sont constitués a minima des éléments suivants selon l’article R 1112-2 du code de la santé publique :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans

l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du

séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;

b) Les motifs d’hospitalisation ;

c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du

passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins

reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L.

1111-4 ;

i) Le dossier d’anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette

forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche

d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens

complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

Dernière modification du texte le 01 janvier 2016 – Document généré le 24 février 2012 – Copyright (C) 2007-2008 Legifrance

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur

existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la

prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.